Hospicjum stacjonarne

Przyjęcia odbywają się na podstawie:
skierowania do hospicjum stacjonarnego/ zespołu stacjonarnej opieki paliatywnej/oddziału medycyny paliatywnej
wypełnionego wniosku od lekarza kierującego
dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie (np. legitymacja emeryta/rencisty, zaświadczenie z ZUS/KRUS/Urzędu Pracy)
Przyjęcia do hospicjum odbywają się w trybie planowym, po wcześniejszym uzgodnieniu pod numerem telefonu 697 858 135.
Wniosek podpisany przez lekarza kierującego prosimy przesłać na adres nzopzgierz@interia.pl. W tytule maila proszę napisać: Wniosek o przyjęcie do hospicjum stacjonarnego. Wnioski można złożyć także osobiście w sekretariacie NZOP piątku przy ul. Parzęczewskiej 72, 72a, 72b w Zgierzu od poniedziałku do w godz. 10:00-14:00.

Wniosek można pobrać:

Wniosek o przyjęcie do hospicjum stacjonarnego

lub wypełnić w formie elektronicznej: (będzie można pobrać go bezpośrednio ze strony po uzupełnieniu i kliknięciu przycisku ,,Prześlij”)

Wniosek o przyjęcie do hospicjum stacjonarnego w Zgierzu

Jednostka kierująca

Data wypełnienia wniosku

Imię i nazwisko

PESEL

Pełny adres zamieszkania

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Pełny adres zamieszkania

Telefon kontaktowy

Rozpoznanie podstawowe: słownie, ICD10 (maks. 200 znaków)

Pozostałe rozpoznania (maks. 200 znaków)

Dalsze leczenie onkologiczne Dalsze leczenie onkologiczne Tak Nie (zdyskwalifikowany, zakończone)

Stopień sprawności chorego w skali ECOG, Karnofky

Najbardziej uciążliwe dla chorego objawy utrzymujące się pomimo leczenia Najbardziej uciążliwe dla chorego objawy utrzymujące się pomimo leczenia Ból Duszność Osłabienie Brak apetytu Zaparcia Biegunka Wymioty Wodobrzusze Splątanie Obrzęki Zaburzenia połykania Wyniszczenie

Owrzodzenia / odleżyny Owrzodzenia / odleżyny Tak Nie

Lokalizacja odleżyn, stosowane opatrunki (maks. 200 znaków)

Czy pacjent wymaga konsultacji żywieniowej, czy miał skierowania do Poradni Żywieniowej Czy pacjent wymaga konsultacji żywieniowej, czy miał skierowania do Poradni Żywieniowej Tak Nie

Aktualnie stosowane leki (maks. 300 znaków)

Czy chory jest świadomy rozpoznania? Czy chory jest świadomy rozpoznania? Tak Nie

Uwagi (maks. 300 znaków)

4 + 13 =

Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the industry’s standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book.

Godziny pracy recepcji:

pn. – pt. – 8.00 – 16.00

sob. – nd. – 10.00 – 14.00

Godziny pracy recepcji:

pn. – pt. – 8.00 – 16.00

sob. – nd. – 10.00 – 14.00

Godziny odwiedzin:

pn. – pt. – 8.00 – 16.00

sob. – nd. – 10.00 – 14.00

Kontakt:

Stowarzyszenie Hospicjum im. Jana Pawła II przy Parafii NMP Różańcowej w Zgierzu

ul. Parzęczewska 70
95-100 Zgierz
Rejestracja tel./fax: (42) 715 45 23
E-mail: nzopzgierz@interia.pl

Konto darowizn:

Bank: I Oddział Pekao S.A. w Zgierzu
Nr rachunku: 49 1240 3057 1111 0000 3437 8625

Nr rachunku dla odpisów 1% od podatku: 54 1240 3057 1111 0010 1270 0553